Varénicline (Champix®)

Champix® (Liste Cat. B) est commercialisé en Suisse depuis le printemps 2007 comme médicament indiqué dans la désaccoutumance tabagique chez l'adulte.

Mécanisme d'action

La varénicline se lie aux récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine dans le système nerveux central et périphérique. Elle montre une forte affinité pour le sous-type α4β2 du récepteur nicotinique, présent en grande quantité dans le cerveau. Le mécanisme d'action de la varénicline est double : elle agit d'une part comme agoniste partiel du récepteur nicotinique α4β2, l'effet de la liaison étant suffisant pour diminuer le besoin impérieux de fumer et pour atténuer les symptômes de sevrage (action agoniste); d'autre part, si la personne fume, la varénicline diminue l'effet de récompense et de renforcement en bloquant la liaison de la nicotine aux récepteurs α4β2 (action antagoniste). De cette manière, la consommation de tabac sous varénicline provoque moins d'effets de renforcement au niveau du plaisir et de la récompense.

Efficacité

La prise de varénicline pendant un an à la dose de 1 mg/jour augmente la probabilité de rester abstinent d'un facteur 2 environ, la prise de 2 mg/jour pendant un an l'augmente d'un facteur 3, comparé au placebo. Les substituts nicotiniques, en comparaison, permettent au mieux de doubler la probabilité de rester abstinent.

Effets indésirables, contre-indications

L'effet indésirable le plus souvent observé durant les études cliniques était la nausée (chez environ un tiers des personnes traitées), conduisant à une interruption du traitement chez environ 3 % des participants. Les fumeurs ayant arrêté le tabac sous varénicline ont grossi dans les mêmes proportions que les personnes du groupe placebo. La varénicline est à peine métabolisée et est éliminée à 92 % par voie rénale, avec une demi-vie de 24h. Parce qu'elle peu métabolisée et qu'elle est éliminée par l'urine, la varénicline doit être utilisée avec la plus grande prudence chez les patients atteint d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).

Après le lancement sur le marché, le résumé des caractéristiques du produit a été complété suite à l'annonce de cas isolés de pensées suicidaires, de tentatives de suicides et de suicides ayant un lien temporel avec l'utilisation de Champix®. Actuellement, un rapport de causalité entre la prise de varénicline et les tentatives de suicides ou les suicides n'a pas été mis en évidence. La désaccoutumance tabagique en elle-même, soit l'arrêt de l'apport nicotinique, a une répercussion négative sur la situation émotionnelle.

Les patients, leurs familles et les personnes les encadrant doivent surveiller les symptômes neuropsychiatriques et les signaler.

Recommandations posologiques

La prise de varénicline doit commencer une semaine avant le jour de l'arrêt tabagique, à la dose de 0,5 mg 1x/jour pendant 3 jours. La dose est ensuite augmentée à 0,5 mg 2x/jour pour les 4 jours suivants. Le huitième jour, le fumeur arrête de fumer et la dose est augmentée à 1 mg 2x/jour pendant 12 semaines. Les patients ayant réussi la désaccoutumance tabagique après 12 semaines peuvent envisager un nouveau cycle de traitement de 12 semaines supplémentaires à raison de 1 mg 2x/jour, mais ce n'est généralement pas nécessaire.

Les nausées peuvent être atténuées en prenant le médicament après le repas ou en réduisant (temporairement ou durablement) la dose de 0,5 mg deux fois par jour. La somnolence diurne peut être réduite en prenant la deuxième dose au moment du dîner au lieu de l'avaler avant de se coucher.

Les patients montrant des effets indésirables dose-dépendants peuvent essayer de prendre 1 mg par jour. Cette alternative repose sur les résultats des études les plus récentes.

Parce que la varénicline possède un effet antagoniste, il n'est pas recommandé de l'associer à des substituts nicotiniques, mais il n'existe aucune contre-indication. Toutefois, les effets indésirables (p.ex. nausée, maux de tête, vertiges, fatigue) apparaissent plus fréquemment lors de l'association de la varénicline et de substituts nicotiniques.

Sélection des patients

Les groupes de patients suivants ont été exclus dans les études: les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive grave, ceux traités pour un diabète ou ceux présentant une cardiopathie cliniquement pertinente dans les 6 mois précédant le début de l'étude, les épileptiques ou les patients présentant un seuil épileptogène plus bas, tous les patients présentant des antécédents psychiques comme une dépression grave, des crises de panique, des troubles affectifs bipolaires, des troubles de l'alimentation, l'abus de drogues et autres troubles liés à une dépendance. La varénicline n'étant pas indiquée pour ces patients, aucune interaction médicamenteuse cliniquement importante n'a été recensée et aucune contre-indication n'a été formulée pour ces patients.

La varénicline peut être recommandée aux patients suivants:
- lors de forte à très forte dépendance à la nicotine,
- si le patient préfère prendre un comprimé 2x par jour,
- si les substituts nicotiniques sont contre-indiqués,
- lors de rechute après un sevrage à l'aide de substituts nicotiniques.

Rückvergütung durch die obligatorische Krankenversicherung

Bedingungen für die Rückvergütung durch die Krankenkassen

Eine 12-wöchige Raucherentwöhnung mit Champix® wird von der Krankenkasse vergütet wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  1. Vorliegen einer Nikotinabhängigkeit nach DSM-IV oder Tabakabhängigkeit nach ICD-103.
  2. Bestehen einer Folgekrankheit des Rauchens oder Vorliegen eines Opens internal link in current windowFagerström-Test-Scores von mindestens 6 Punkten.
  3. Der Patient ist älter als 18 Jahre, zum Rauchstopp mit Champix® motiviert
  4. Der Patient wird von einer medizinischen Fachperson beraten und unterstützt.

Die Therapie wird für Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren während 12 Wochen vergütet. Eine Wiederholung der Therapie ist frühestens nach eineinhalb Jahren möglich.

Conclusion

La varénicline est un médicament efficace pour la désaccoutumance tabagique qui ne doit être utilisé qu’après un examen minutieux du patient. Le soutien médicamenteux à la désaccoutumance doit toujours être complété par des conseils sur le changement comportemental et sur la prévention des rechutes.

Les patients randomisés dans les études sur la varénicline étaient motivés pour arrêter de fumer. D'après le modèle de Proschaska/Di Clemente, ils se trouvaient au stade de la préparation. Il serait contre-productif d'administrer le médicament à des fumeurs qui ne s'intéresseraient au produit que par curiosité, sans réelle motivation personnelle.

Fiche technique sur Champix®

Posologie Fixer la date du sevrage, commencer le traitement 1-2 semaines avant cette date: jours 1-3: 0,5 mg 1 x/jour; jours 4-7: 0,5 mg 2 x/jour (phase de titration); à partir du 8e jour: 1 mg 2 x/jour. Durée du traitement: 12 semaines. Si l'abstinence est obtenue, un autre cycle de 12 semaines à 1 mg 2 x/jour est recommandé. Prise indépendante des repas et de l'heure de la journée.
Pharmacocinétique Absorption: Concentration plasmatique max. après 3-4 h; état d’équilibre atteint en 4 jours; absorption presque complète; biodisponibilité systémique élevée. Distribution: liaison aux protéines plasmatiques < 20%, volume de distribution 415 l. Métabolisme: marginal, 92% du produit éliminés dans l’urine sous forme inchangée. Élimination: demi-vie d'environ 24 h.
Interactions Aucune interaction cliniquement significative connue, pas d’effet sur le cytochrome P450.
Principaux effets indésirables La désaccoutumance tabagique est de par elle-même associée à des symptômes (de manque), notamment à une humeur dépressive, des troubles de la concentration et du sommeil, une irritabilité, une prise de poids, une nervosité. Les études n'ont pas examiné si les effets indésirables étaient liés à Champix ou au sevrage de la nicotine. Très fréquemment: nausées, insomnies, rêves anormaux, maux de tête; fréquemment. appétit accru, vomissements, constipation, diarrhée, dyspepsie, vertiges, somnolence; occasionnellement: fibrillation auriculaire, bilan hépatique anormal, nombre de thrombocytes ↓, calcémie ↓.
Précautions d'emploi Adapter la posologie en cas d'insuffisance rénale grave; utilisation non recommandée en cas d'insuffisance rénale terminale et chez les personnes <18 ans; aucune expérience chez les épileptiques. La désaccoutumance tabagique peut provoquer une détérioration des troubles psychiatriques. L'apparition éventuelle de vertiges et de somnolence peut limiter l'aptitude à conduire un véhicule et la capacité à commander des machines. Ne pas utiliser pendant la grossesse ni pendant l'allaitement.

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Références

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Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2009